Desarrollo Visual De La AV

Se ha sabido por mucho tiempo que los bebés no ven tan bien como los adultos, sin embargo la medición empírica de la Agudeza Visual (AV) solo ha sido posible desde el desarrollo de las técnicas de potenciales evocados y mirada preferencial. Aunque los estimados varían entre los diferentes estudios, la AV del recién nacido está alrededor de 6/180 o menos.

6/180                                 6/18                                6/6

Figura 1. Efecto de la disminuida AV en una escena visual

Figura 1. Representa el efecto de la AV reducida en la escena visual. Esto puede ayudar a comprender cómo mejora la visión del bebé con el aumento del procesamiento de la información visual de alto contraste. Sin embargo, se debe considerar que la inmadurez del sistema visual, no es simplemente respecto al procesamiento de la información de alto contraste que está cambiando y desarrollándose, sino por muchos otros aspectos de la función visual incluyendo la sensibilidad al color y la sensibilidad al contraste, todo esto impactando en lo que se ve en el ejemplo. Por lo tanto es poco probable que esta simulación describa completamente cómo ve el infante.

Aunque algunos profesionales pueden hablar de una AV de 6/180 para un recién nacido, es obvio que las cartillas de letras de Snellen no han sido utilizadas para obtener estas medidas (pues los bebés no las pueden leer), sino con medidas tales como ciclos por grado que han sido convertidas a fracciones de Snellen. Si bien esto es útil para los examinadores que trabajan con fracciones Snellen o unidades LogMAR, se recomienda tener cuidado cuando se compara con la AV del adulto medida con letras de Snellen y en notación Snellen con los datos de la AV de los infantes. Aunque es posible convertir los ciclos por grado en el equivalente Snellen, como se discute en el capítulo 1, los dos tipos de estímulo (rejilla o patrón blanco y negro, versus las letras) es realmente una tarea mucho más compleja para el sistema visual.

Es de utilidad antes de examinar el desarrollo visual, aclarar brevemente lo que significa la unidad ciclos por grado (cpg).

Un ciclo es un elemento negro (o gris) y un elemento blanco en el patrón de rejilla y el número de ciclos en un grado de ángulo visual define la medida.

 Figura 1.1Un cambio de un octavo en la frecuencia espacial

 Figura 1.1 muestra una rejilla de 1 cpg, 2 cpg, 4 cpg and 8 cpg , a medida que el número de ciclos por grado aumenta , lo que en ciencia visual se denomina, la frecuencia espacial. Entre más alta es la frecuencia especial, más son los ciclos por grado y más fino es el detalle del patrón de la rejilla. A menor número  de ciclos por grado, menor es la frecuencia espacial. A la duplicación o división por la mitad de la frecuencia espacial se le llama un cambio de un octavo. Por ejemplo, dos octavos de incremento en la frecuencia espacial significan llevar una rejilla de 2cpg a 8cpg. Una AV de 30 cpg es equivalente al 6/6 de Snellen, 6cpg a 6/30 y 1cpg a 6/180.

La escasa AV que se registra en el neonato demuestra el rápido cambio que se da durante los primeros seis meses de vida y luego continúa mejorando gradualmente hasta que alcanza los valores del adulto en la niñez mas avanzada. La edad a la cual se obtienen medidas de la agudeza como ‘las del adulto’ depende mucho del método con el cual se estime la AV.  Para la mayoría de las técnicas clínicas disponibles para los optómetras (Mirada preferencial y emparejamiento de letras y figuras) los valores como los del adulto no se obtienen de manera consistente hasta los 4-6 años de edad. Los valores normales para los diferentes test disponibles para su uso en niños de diferentes edades por los optómetras.
 Cuando se utilizan los potenciales visuales evocados (PVEs), la AV equivalente a la del adulto se alcanza a los seis meses de edad aproximadamente, sin embargo, esto podría ser una sobre estimación de la función del sistema visual del infante como un todo, que no refleja la maduración que aún se está dando en los niveles corticales superiores.

Diferencia de las Medidas 

     PVE

Los PVE son un test objetivo que evalúa la respuesta visual a nivel de la corteza visual primaria pero no más allá. Hay muy poca información de la parte cognitiva o de atención del infante y, mientras que permite tener medidas relativamente fácil, cuando la comprensión del paciente es limitada, puede que no refleje de manera exacta la función en el mundo real.

MP

  Las técnicas de MP también han sido utilizadas por los científicos de la visión para evaluar el desarrollo visual. Los         resultados alcanzados por las técnicas de MP están  más influenciados por las habilidades del examinador y la atención   del infante así como su motivación para realizar la tarea o la habilidad de controlar los movimientos de sus ojos.

 Ambas técnicas tienen sus limitaciones, pero ambas le han dado mucha información a la comunidad científica acerca del   desarrollo de la visión y continúan siendo ampliamente utilizadas para evaluar la función de los pacientes con capacidad   de comprensión limitada o dificultades de comunicación.

VALORES ANATÓMICOS 

Parámetro ocular	Adulto	Neonato
Poder corneal	42dpt	51.2dpt
Longitud axial	25mm	16.8mm
Espesor del lente cristalino	3.45mm	3.95mm
Poder del lente cristalino	20dpt (sin acomodar)	34.4dpt
Zona Foveal (zona libre de bastones)	650-700µm	1000µm
Densidad de los conos en fóvea	42 conos/100µm	18 conos/100µm
Ancho del cono foveal	2.0µm	7.5 µm
Longitud del segment interno	25µm	10µm
Longitud del segment externo	60µm	3µm
Apertura del receptor foveal	0.48min arco	0.35min arco
Espacio entre los receptors foveales	0.58min arco	2.30min arco
Límite de Nyquist * (fovea central)	59.7	15.1
*El límite de nyquist es la más alta frecuencia espacial que puede ser codificada. Este es por lo tanto el límite de resolución espacial y refleja el espacio entre los conos y su ancho.

Pocos estudios histológicos existen de los ojos humanos en la infancia. Mientras que la cantidad de ojos que se han examinado es relativamente pequeña (y esto debe tenerse en cuenta) estos estudios proporcionan información descriptiva del tamaño y forma de los conos foveales. Esto nos permite estimar el efecto de que estas diferencias anatómicas tendrán en la función del ojo del infante y nos dan una idea de por qué los bebés tiene una visión deficiente.

En la tabla  muestra que, comparados con los del adulto, los conos foveales del infante son más cortos en su longitud total, la apertura del segmento interno es bastante más amplia que en el adulto y que el espacio entre conos es mayor en la fóvea. Estas diferencias anatómicas explican la pobre visión observada en la infancia.

Cuando se consideran la córnea, el lente cristalino y la longitud axial, se puede observar que la anatomía del lente cristalino y la córnea fomentan un ojo infantil miope, pero la corta longitud axial (como se discutirá en presentaciones futuras) es de mayor impacto en la mayoría de los defectos refractivos del infante tales como que el defecto refractivo del recién nacido promedio es la hipermetropía. El capítulo 8 tratará el defecto refractivo neonatal y su desarrollo. Cuando se considera la agudeza, el tamaño total del ojo impactará, no solo el defecto refractivo, sino la magnificación de la imagen y la AV.

El límite de nyquist (la mayor frecuencia espacial que puede ser codificada) es el límite de la resolución espacial y está muy limitada en el ojo del neonato por el espacio entre los conos y su grosor, como se discutirá más adelante.

FORMAS DE LOS CONOS

los conos del neonato tienen segmentos internos y externos más cortos y el diámetro del segmento interno es bastamente mayor. Tampoco el segmento interno es cónico como el segmento interno del adulto. Estos diagramas se han derivado de las medidas anatómicas  de  investigaciones  histológicas  hechas  utilizando  ojos  post  mortem.  Las medidas han sido usadas para modelar el impacto de la forma del cono inmaduro en el procesamiento de la luz en la retina. La fóvea central está situada en las 250 micras (µm) centrales de la fóvea del neonato.

ANATOMÍA DEL CONO DEL INFANTE

La forma del cono del neonato hace que la captura de los rayos que inciden oblicuos sea menos efectiva.

 representa el cambio en el ancho y longitud de los segmentos externos de los conos a diferentes edades. Aunque el ancho del segmento externo no cambia significativamente durante este periodo, la longitud del segmento externo se incrementa aproximadamente en un factor de 15, desde el día 5 hasta los 37 años.

Adicionalmente a los cambios en tamaño y forma, la disminución en el grosor e incremento del número de conos en la fóvea, da como resultado un rápido aumento en el apiñamiento de los foto receptores foveales

La anatomía del cono foveal y su organización, está claramente implicada en la escasa AV valorada en la infancia y se podría resumir que en la retina del infante, los conos son más cortos, más gruesos y hay menos de ellos.

FACTORES QUE EXPLICAN LA ESCASA AV DEL NEONATO

1. El ojo del neonato es más pequeño: El pequeño ojo del neonato tiene una menor magnificación de la imagen y por lo tanto no discrimina tan bien los detalles como en el ojo más grande.

2.   La fóvea tiene menos conos: La distribución más esparcida de los conos da como resultado una menor detección de las características, que el ojo adulto donde los conos están en un mosaico fuertemente apiñado.

3.  La Fóvea tiene los segmentos internos de los conos , más cortos y gruesos: La anatomía de los conos neonatales reduce la eficiencia del cono y aunque la apertura del cono es físicamente mayor que la del adulto, en realidad la efectividad de su apertura es reducida.

4. La fóvea tiene un ordenamiento irregular de los fotorreceptores: Los estudios histológicos no nos pueden decir con precisión que el ordenamiento de los fotorreceptores (conos) en la fóvea es irregular (la irregularidad observada en las preparaciones histológicas puede ser el resultado del proceso de obtención de la disección retinal), es probable que de acuerdo con esta información y datos provenientes de otros estudios relacionados con el conteo de conos en los ojos de los neonatos, es que la fóvea neonatal tenga un mosaico irregular. Esto reducirá la amplitud de la señal visual e incrementará el ruido visual, reduciendo la AV obtenida.

5.   La óptica no es un problema significativo: Aunque el tamaño y forma de la córnea, el lente cristalino y el defecto refractivo del infante están todos inmaduros en el momento del nacimiento, es improbable que la pobre calidad óptica juegue un papel significativo en la reducción de la AV neonatal. Esto se evidencia por la habilidad de capturar imágenes claras y enfocadas del fondo del infante ,con técnicas oftalmoscópicas. La óptica debe ser lo suficientemente buena si el examinador es capaz de ver claramente y enfocar el fondo cuando lo observa con el oftalmoscopio, o cuando se toman fotografías del fondo.

El impacto de la forma de los conos y su distribución, en la AV, debe ser considerada tanto como los factores oculares ópticos y anatómicos.